<

Диагностика больных острым перитонитом

Просмотров: 26

Больным, страдающим перитонитом, свойственно особое состояние, известное под названием абдоминального синдрома. В состав этого синдрома входят многочисленные объективные признаки, но одним из важных является особое изменение лица, описанное еще Гиппократом и поэтому получившее название лицо Гиппократа.

На такого больного, показывает: бледное лицо, часто с сероватым или желтушным оттенком кожи. Мимика бедная, иногда полностью отсутствует, вследствие чего, лицо принимает безучастный, страдальческий вид. Черты лица заострены. Глаза без блеска, тусклые. Взор обычно устремлен вдаль и фиксирован. Слизистая губ бледная, суховатая. Язык сухой, с налетом (иногда может быть и влажный).

Описанные изменения лица могут быть выражены в зависимости от тяжести перитонита различно, но и в самых начальных стадиях его при внимательном осмотре лица можно уловить эти изменения, хотя еще и очень слабо выраженные. Все это имеет очень большое значение для распознавания истинной природы острого живота и дает возможность отличать перитонит от тех заболеваний, при которых также бывает напряжение брюшной стенки, как, например, воспаление легких или инфаркт миокарда; в подобных случаях, могут наблюдаться многие симптомы, сходные с симптомами перитонита, но беспокойный вид больного, с блестящими глазами, гиперемированными кожными покровами лица (при воспалении легких), с оттенком легкого цианоза лица и губ (при сердечных заболеваниях) заставляет нас оставить мысль о перитоните, и тем самым, спасти больного от ненужной и даже опасной операции.

Естественно, что один только внешний вид не является решающим, лишь внимательный осмотр заставляет хирурга отложить операцию и произвести более детальное обследование больного, а затем на основании совокупности объективных данных правильно решить вопрос о диагнозе. Во всяком случае, несоответствие между клинической картиной, говорящей за острый живот, и видом лица больного.

Всегда должно заставить хирурга взять под сомнение диагноз перитонита

Необходимо также обратить внимание на общее состояние и позу больного. Больные с явлениями перитонита обычно лежат на спине, часто с приведенными к животу нижними конечностями, или занимают положение на том боку, где расположен пораженный орган (например, при остром аппендиците — на правом), также с приведенными конечностями, избегают движений, а после насильственного изменения положения их тела стремятся снова принять первоначальную позу.

При перфорациях (язвы желудка, червеобразного отростка, желчного пузыря), странгуляционной непроходимости и острых панкреатитах больные находятся в состоянии коллапса — с резкой общей слабостью, холодным липким потом, резкой бледностью покровов, похолоданием и цианозом конечностей.

Объективные симптомы перитонита

Ригидность брюшной стенки — основной симптом перитонита; для его правильного определения необходимо пользоваться поверхностной и самой нежной пальпацией, которую производить нужно ладонью, плашмя положенной на живот (ни в коем случае не следует пальпировать кончиками пальцев, вдавливая их в брюшную стенку).

При правильной пальпации удается определить даже незначительную ригидность брюшной стенки, которая и имеет наибольшее значение, так как дает возможность определять перитонит в самые ранние периоды его возникновения.


Главный астролог страны раскрыла секрет привлечения богатства и процветания для трех знаков зодиака, вы можете проверить себя Бесплатно ⇒ ⇒ ⇒ ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ….


Ригидность может быть ограниченной (местной) или разлитой.

Определение ригидности ценно еще потому, что ее местоположение соответствует, приблизительно, местонахождению заболевшего органа.

  • Но ригидность в правой подвздошной области может наблюдаться, как при остром аппендиците, так и при остром воспалении правых придатков матки;
  • ригидность в правом верхнем квадранте живота может зависеть от воспаления желчного пузыря, обострения язвы привратника или двенадцатиперстной кишки, а также от камня правой почки.

Разлитая ригидность — напряжение всей брюшной стенки — наблюдается или при остром общем перитоните различного происхождения или в начальных стадиях перфораций язв желудка, желчного пузыря, червеобразного отростка, иногда при прохождении камня по мочеточнику. Даже в случаях разлитой ригидности, захватывающей весь живот или одну из его половин, нередко можно определить место наиболее резкого напряжения стенки соответственно нахождению пораженного органа.

Однако этот признак нельзя считать абсолютным признаком перитонита, ибо, с одной стороны, его может и не быть при перитоните, а, с другой, он может наблюдаться при отсутствии перитонита.

Как ставить диагноз при перитоните

Состояние ригидности брюшной стенки в тех случаях, когда сокращение односторонне, вызывает еще один симптом острого живота, а именно: симптом смещенного пупка (описанный несколькими авторами), при котором белая линия живота и пупок смещаются в больную сторону. Для обнаружения этого симптома, т. е. наличия асимметрии живота, врач должен встать у головы или у ног больного.

При исчезновении болей этот симптом обычно исчезает.

Если вы хотите узнать. Однако этот симптом может наблюдаться в случаях ранений грудной клетки, острой лобарной пневмонии, травм в области нижних межреберных нервов, почечнокаменной и желчнокаменной коликах, наконец, что особенно важно помнить, при заболеваниях сердца и крупных сосудов (инфаркт миокарда, спазм венечных сосудов и разрыв аневризмы брюшной аорты) и травмах брюшной стенки с кровоизлиянием под париэтальную брюшину.

Таким образом, надо помнить о большой ценности симптома ригидности брюшной стенки для диагноза перитонита и уметь находить его даже в тех случаях, где он выражен не резко, но ставить диагноз заболевания можно только при совокупности всех наблюдаемых объективных данных.

Самые различные факторы могут влиять на изменение степени мышечного сокращения брюшной стенки.

Этот симптом, как правило, отсутствует даже при наличии перитонита:

  1. у стариков и лиц с жирной дряблой брюшной стенкой мы рекомендуем сначала сделать спринцевание;
  2. при слабости брюшных мышц у недавно родивших женщин, при повреждении брюшных мышц, у брюшнотифозных больных, астеников и больных с резко пониженным питанием;
  3. у лиц в состоянии токсемии, коллапса;
  4. при тазовых перитонитах и расположении гнойного очага в области задней париэтальной брюшины (например, при ретроцекальных аппендицитах);
  5. при шоке;
  6. при перитоните, вызванном чрезвычайно вирулентной инфекцией.
  7. Симптом ригидности брюшной стенки, будучи симптомом перитонита, отсутствует при острой кишечной непроходимости, геморрагическом панкреатите, разрыве трубы в случаях внематочной беременности и при кровотечении из яичника. 

Болезненность и локализация перитонита

Вторым по значению, после ригидности, симптомом перитонита является болезненность, вызываемая пальпацией живота. Болезненность может быть ограниченной или разлитой. Для правильного выявления зоны наибольшей болезненности, этого ценного признака острого живота, важно соблюдать правила поверхностной пальпации, в противном случае этот симптом теряет свою диагностическую ценность. Необходимо отметить следующее обстоятельство: боль в животе при заболеваниях кишечника и желудка без поражения брюшины обычно не усиливается при пальпации (например, при гастритах, энтеритах и колитах), тогда как боль, зависящая от поражения брюшины, усиливается.

Местоположение наибольшей болезненности является указателем поражения того или иного органа, находящегося в этой области. Во многих случаях острого живота больной не может точно локализовать испытываемую им боль, если она является разлитой, или локализует ее неправильно, в то время как при пальпации удается установить ее истинное местоположение, определив тем самым пораженный орган.

Лучше определять перкуторную болезненность, чем гиперальгезию зон Геда, ибо последние, для многих органов, почти полностью совпадают. Мы приводим здесь схемы зон перкуторной болезненности и распределение кожной иннервации (Раздольский); перечисляем зоны Геда для отдельных органов живота.

Указанный метод исследования для которого должен быть использован при решении вопроса о том, какой из органов брюшной полости является причиной имеющегося местного перитонита. В сочетании с анамнестическими данными и объективными признаками он может помочь хирургу решить трудную диагностическую задачу. Необходимо упомянуть также о так называемом симптоме Куленкампфа, который вызывается при пальпации и выражается в резкой болезненности при мягкой брюшной стенке, являясь диагностическим признаком наличия крови в брюшной полости.

При аппендиците боль может быть разлитой, ощущаться в эпигастральной области или в области пупка, тогда как при пальпации болезненность наблюдается только в правой подвздошной области, т. е. соответствует расположению слепой кишки.

Современная диагностика не признает типичных болевых точек, которые описывались раньше при заболевании различных органов, например точки Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля и т. д. при аппендиците, ибо болезненность отмечается не в точке, а в той или иной области живота, и, кроме того, местоположение ее варьирует в зависимости от различного расположения органа.

Для перитонита характерно появление болезненности при быстром отнятии руки после постепенно производимого давления (симптом Щеткина-Блюмберга). Симптом Щеткина-Блюмберга может быть как местным, т. е. наблюдаться в какой-нибудь одной области живота, так и общим, разлитым по всему животу.

При заболевании того или иного внутреннего органа возникает повышенная чувствительность (гиперальгезия) участков колеи (Гед) и мышц, которые связаны с тем же чувствительным центром спинного мозга, что и заболевший орган. Это обстоятельство может быть использовано для топической диагностики, только нужно знать проекцию внутренних органов на поверхность тела.

Определение участков гиперальгезии кожи нужно производить покалыванием острым предметом (иголкой) или сдавлением складки кожи между пальцами. Повышение чувствительности мышц определяется выявлением зон перкуторной болезненности (Раздольский), которое производится перкуссионным молоточком.

Воспалительное заболевание перитонитом органов брюшной полости

Эти заболевания почти всегда распознаются только при операции. Чаще всего флегмону кишечника принимают за непроходимость кишечника (особенно инвагинацию), иногда за воспалительное заболевание органов брюшной полости (обострение холецистита или язвенной болезни желудка, аппендицит или воспаление придатков матки у женщин для полного понимания этого аспекта рекомендуем почитать здесь, а флегмону желудка — за опухоль (рак).

От непроходимости флегмона кишечника отличается наличием ригидности брюшной стенки, повышенной температурой и изменением крови, т. е. признаками воспалительного процесса в брюшной полости.

При непроходимости кишечника явления перитонита могут встречаться только в поздних стадиях болезни. Признаком, отличающим это заболевание от других перечисленных воспалительных поражений органов брюшной полости, может служить наличие явлений частичной кишечной непроходимости.

При описанных явлениях сочетания частичной кишечной непроходимости с признаками ограниченного перитонита необходимо сразу же решать вопрос об оперативном вмешательстве и при последующем чревосечении помнить о возможности флегмоны кишечника или желудка.

Вторичные признаки перитонита

Иной раз наблюдается рвота, при высокой непроходимости, являющаяся одним из главных и обязательных симптомов, бывает обильная и упорная, начинается пищей, а затем большим количеством жидкости с примесью желчи, иногда крови (в случаях высоких инвагинаций). При низкой непроходимости — отсутствие стула (в случае непроходимости тонкого кишечника стул может оставаться нормальным) и не отхождение газов, а иногда тенезмы.

При низко расположенных инвагинанциях — тенезмы, частый жидкий стул с примесью крови

Пульс обычно учащен, удовлетворительного, иногда слабого наполнения. Температура может оставаться нормальной или немного пониженной.

В случаях странгуляционной формы непроходимости (когда происходит сдавление сосудов и нервов брыжжейки) наблюдается выраженный коллапс — резкая слабость, частый (иногда нитевидный) пульс, бледность или цианоз покровов лица и губ, конечностей, понижение температуры тела и приглушение сердечных тонов. В момент болевого приступа больной покрывается холодным потом, иногда наступает помрачение сознания.

Наличие свободной жидкости в полости живота при перитоните

Наличие свободной жидкости в полости живота может наблюдаться при перитонитах различного происхождения, перфорациях язв желудка или двенадцатиперстной кишки и кровотечении в свободную брюшную полость (при ранениях, закрытых повреждениях живота, внематочной беременности и овариальных кровотечениях).

Наличие свободной жидкости определяется по притуплению в отлогих частях живота, перемещающемуся с переменой положения больного. Мы уже говорили о так называемом ложном асците, т. е. скоплении жидкости в кишечнике, которое может симулировать свободную жидкость в животе, поэтому надо очень тщательно выявлять присутствие ее. Мы можем обнаружить также притупление при перкуссии, ограничивающееся той или иной областью живота; подобное явление мы можем наблюдать в случаях острых аппендицитов, скопления в правой подвздошной ямке желудочного содержимого, излившегося при перфорации язвы (в поздних ее стадиях). Иногда подобный феномен дают ограниченные инфильтраты (чаще всего аппендикулярные), возникающие на месте развития местного перитонита.

Таким образом, перкуссия живота при острых заболеваниях и повреждениях его органов является обязательной. Этот метод исследования открывает нам наличие и локализацию резкого вздутия кишечника при непроходимости. Следует сказать, что обычно над вздутыми петлями кишечника определяется высокий тимпанит с металлическим оттенком, что обусловливается скоплением газа над жидкостью, находящейся в кишечнике.

Метеоризм при перитоните

Вздутие живота при перитоните обусловливается уменьшением или полным прекращением перистальтики кишечника, парезом его стенки. Этот объективный симптом не имеет большой ценности, так как наблюдается преимущественно в поздних стадиях перитонита и кишечной непроходимости.

В начале болезни парез кишечника, еще без заметного вздутия живота, выражается в задержке стула и газов. Чтобы не впасть в ошибку, нужно помнить о случаях метеоризма без всякого перитонита и механической кишечной непроходимости, т. е. о возможности метеоризма при заболеваниях и повреждениях центральной нервной системы.

Мы видели примеры когда нужно было длительного и упорного вздутия живота на почве нервных заболеваний, причем даже опытные хирурги предпринимали ненужную в таком случае лапаротомию. Для отличия такого метеоризма от метеоризма на почве перитонита надо обращать внимание на общее состояние больного, которое при функциональной форме этого симптома будет оставаться удовлетворительным и даже хорошим. В некоторых трудных случаях с диагностической целью можно прибегнуть к спинномозговой анестезии, которая устраняет (хотя и временно) функциональный парез кишечника в отличие от пареза на почве перитонита.



Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *