Острый аппендицит наиболее часто является причиной острого живота и гнойного перитонита как ограниченного, так и общего. Поэтому многие внезапно возникающие заболевания органов брюшной полости:
- непроходимость кишечника,
- перфоративные язвы,
- приступы холецистита,
- почечных колик,
- просто энтериты,
- а также и различные гинекологические заболевания
– принимают часто за острый аппендицит и, как показывает клиническая практика, большинство больных прибывает в хирургическое отделение именно с этим диагнозом.
С другой стороны, нередки случаи, когда острого аппендицита принимается за другое заболевание, чаще всего за пищевую интоксикацию, что вызывает назначение слабительных и клизм со всеми вытекающими отсюда тяжелыми последствиями. Особенно часто это наблюдается при заболевании детей острый аппендицит у которых протекает атипично и, при тяжелом течении, принимается за какое-нибудь инфекционное заболевание, вплоть до менингита.
Все сказанное вызывает необходимость быть очень осторожным в постановке диагноза при остро возникающих болях в животе и избегать смешивания острого аппендицита с другими заболеваниями.
Самым опасным является признание острого аппендицита за желудочно-кишечное заболевание.
Нам пришлось наблюдать девочку из интеллигентной семьи, у которой острый аппендицит был признан за пищевую интоксикацию после еды рыбы. Девочке дали слабительное и своевременно не госпитализировали. При операции был обнаружен тяжелый деструктивный аппендицит с готовящейся перфорацией червеобразного отростка.
Причины возникновения острого аппендицита
Чаще всего причины возникновения острого аппендицита остаются неизвестными, но иногда заболевание возникает вследствие погрешностей в диете, или из-за пищевой интоксикации, гриппа, ангины и скарлатины у детей, глистной инвазии (особенно остриц, попадающих в просвет отростка, это последнее обстоятельство послужило даже основанием для особой терминологии – appendicopathia oxyurica, выдвинутой некоторыми педиатрами). Иногда при операции по поводу хронического и острого аппендицита приходится наблюдать наличие инородных тел, например, щетинок от зубных щеток в полости червеобразного отростка.
При перечисленных заболеваниях надо не впасть в диагностическую ошибку и не проглядеть острый аппендицит.
Субъективные данные при остром аппендиците
Начало обычно внезапное или с быстрым нарастанием явлений (в течение нескольких часов).
Главный астролог страны раскрыла секрет привлечения богатства и процветания для трех знаков зодиака, вы можете проверить себя Бесплатно ⇒ ⇒ ⇒ ЧИТАТЬ ПОДРОБНЕЕ….
Основной симптом острого аппендицита – боли.
Боль при остром аппендиците носит постоянный характер, все время, нарастая по интенсивности. При перфорации она очень сильная, внезапная, сопровождающаяся коллапсом. В начале острого аппендицита боль ощущается во всем животе или в эпигастральной области (симптом Волковича-Кохера), а затем переходит в правую подвздошную область. Движение и физическое напряжение резко усиливают боль; покой уменьшает, но не уничтожает ее полностью.
При высоком расположении червеобразного отростка боль может локализоваться в правом мезогастрии или эпигастрии; при низком – над лобком; при ретроцекальном – в правой поясничной области. После ошибочного применения клизм или слабительных боли обычно резко усиливаются.
Симптоматика острого аппендицита
При остром аппендиците может наблюдаться симптом Щеткина – Блюмберга, считающийся патогномоничным для воспаления пристеночной брюшины. При остром аппендиците мы определяем его наличие в правой подвздошной области.
Симптом Ровзинга – появление болезненности в правой подвздошной области при надавливании ладонью на левую подвздошную область. Давление должно производиться очень нежно.
Симптом Воскресенского (симптом скольжения).
Автором этот симптом острого аппендицита описан так:
Исследующий врач располагается справа от больного и левой рукой натягивает рубашку больного за нижний ее край. Это необходимо для равномерности самого скольжения, так как у некоторых больных живот может быть тучным, со складками, а кожа влажной, что может помешать плавности скольжения. Кончики 2, 3 и 4 пальцев правой руки устанавливают в подложечной области, и во время выдоха больного при наиболее расслабленной передней брюшной стенке, кончиками названных пальцев, с умеренным давлением на живот, проделывают скользящее, быстрое движение косо вниз к области слепой кишки, и там останавливают скользящую руку, не отрывая ее от живота, как то делается при симптоме Щеткина – Блюмберга. В момент окончания такого скольжения отмечается резкое усиление аппендикулярных болей, что выражается часто мимикой.
По автору этот симптом положителен в 97% острых аппендицитов (на 207 наблюдений). При аднекситах симптом отрицателен. Причина возникновения боли при этом вызывается усилением болей в брыжжейке воспаленного отростка слепой кишки вследствие кровяного толчка, т. е. повышения кровенаполнения сосудов брыжжейки.
Симптомы острого аппендицита Крымова:
- Появление болезненности при введении пальца в правое наружное паховое кольцо.
- Пупочный симптом – болезненность правого нижнего квадранта пупочного кольца. Болезненность в верхней полуокружности указывает на воспалительный процесс в желудке или желчном пузыре.
Симптом острого аппендицита Чугаева (которому автором дано название струны аппендицита) заключается в том, что при пальпации можно прощупать сокращенные пучки волокон наружной косой мышцы живота наподобие натянутых струн.
Наконец, надо упомянуть о зоне перкуторной болезненности по Раздольскому.
Симптом острого аппендицита Образцова – усиление болезненности в момент пальпации правой подвздошной области при поднимании вытянутой правой нижней конечности. Этот симптом острого аппендицита можно испытывать только в случае необостренного аппендицита; при остром же аппендиците определение его абсолютно противопоказано ввиду возможности нарушения целости слепой кишки или червеобразного отростка.
Может наблюдаться также смещение пупка и белой линии в больную сторону (вследствие односторонней контрактуры брюшной стенки). Этот феномен лучше обнаруживается, если врач встанет у головы или у ног больного, а также, если произвести сантиметровой линейкой измерение расстояния между пупком и передне-верхней остью подвздошной кости на больной и здоровой сторонах.
Из лабораторных анализов острого аппендицита большое значение имеет анализ крови
Обычно наблюдается повышение числа лейкоцитов (лейкоцитоз) при нормальной РОЭ, в отличие от воспаления придатков матки, где РОЭ, в большинстве случаев, повышена. При аппендиците за гнойный процесс всегда говорит значительное нарастание лейкоцитоза с увеличением числа нейтрофилов, а среди последних – палочкоядерных (сдвиг влево), с уменьшением числа лимфоцитов и полным исчезновением эозинофилов в сочетании с ускоренной РОЭ, что даже в случае инфильтрата является показанием к операции – вскрытию абсцесса. В этих случаях и температура бывает повышенной (до 38,5-39°).
Анализ мочи при остром аппендиците имеет значение для выбора способа обезболивания. При тяжелых гнойных формах аппендицита мы найдем в моче признаки токсического поражения почек – белок, цилиндры, эритроциты.
Возможные ошибки диагностики острого аппендицита
Отметим наиболее частые ошибки диагностики острого аппендицита
- Острый аппендицит, может быть принят за непроходимость кишечника, которая встречается при нем в форме динамической непроходимости, как симптом начинающегося перитонита, или развивается, вследствие того, что воспаленная, иногда флегмонозно измененная, отечная или инфильтрированная стенка слепой кишки теряет способность перистальтировать, вызывая застои газов и кишечного содержимого в проксимальных отделах кишечника, с видимой перистальтикой их. Признаками острого аппендицита, говорящими против механической непроходимости, являются повышенная температура, учащенный пульс, изменение крови, болезненность и ригидность в правой подвздошной области.
- За острый аппендицит может быть принята перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поздних стадиях, когда наблюдаются боли, болезненность, ригидность и притупление в правой подвздошной области вследствие стекания туда желудочного содержимого. Поставить правильный диагноз острого аппендицита можно по анамнезу начала заболевания с учетом длительности последнего, а иногда только при операции по нахождению в полости живота жидкого содержимого с примесью пищи и по отсутствию признаков воспаления червеобразного отростка.
- Острый аппендицит может быть принят за острое заболевание почек (приступ почечной колики, пиэлит, паранефрит) при ретроцекальном и высоком расположении червеобразного отростка. Распознаванию помогает отсутствие изменений в моче (наблюдающихся при камнях и пиэлите) и картина более бурного развития явлений, чем при паранефрите и пиэлите, а также наличие высокой температуры и повышенной РОЭ при последних.
- Острый аппендицит может быть принят за колит, цистит при за воспаление придатков матки у женщин при тазовом расположении червеобразного отростка или аппендикулярного инфильтрата. В этом случае помочь распознаванию острого аппендицита могут: ректальное и вагинальное исследования, данные РОЭ и температуры (высокая РОЭ и повышенная температура при гинекологических заболеваниях; обычно низкая температура при колитах). При циститах отмечается постоянное изменение в моче и не столь бурное развитие болезни.