<

Симптомы острой кишечной непроходимости

Просмотров: 1179

Острая кишечная непроходимость — одна из наиболее частых причин острого живота. Это заболевание требует всегда срочной госпитализации и операции, а следовательно, быстрого и правильного распознавания.

Распознавание острой кишечной непроходимости при типичной клинической картине иногда является очень простым, иногда же очень трудным. Кроме этого необходимо в каждом отдельном случае выяснить причину, вызвавшую непроходимость, ее вид (обтурационная, странгуляционная) и локализацию. При кишечной непроходимости перед врачом стоит задача отличить непроходимость механическую от динамической.

Диагностика кишечной непроходимости должна преследовать в основном троякую цель: установление наличия или отсутствия непроходимости, определение ее локализации (тонкий или толстый кишечник) и ее характера (динамическая или механическая). Непосредственную причину, вызвавшую ту или иную непроходимость, можно определить лишь при чревосечении и осмотре брюшной полости.

Важно отличить механическую непроходимость кишечника от динамической

Последняя, редко требует оперативного вмешательства. Известны две формы динамической непроходимости: паралитическая и спастическая. Первая, наиболее частая, форма встречается преимущественно при перитонитах различного происхождения, а поэтому сопровождается признаками воспаления брюшины, наблюдается она также при некоторых заболеваниях центральной нервной системы. Спастическая непроходимость встречается у невропатических субъектов и вследствие трудности точного установления диагноза иногда заставляет врача прибегать к ненужной и даже вредной полостной операции, которая не устраняет заболевания, а ведет к еще более тяжелым приступам его. Эти больные продолжают после произведенной операции жаловаться на свое заболевание, хирург, видя рубцы на животе у больного, становится перед трудным вопросом, как отличить спастическую непроходимость от непроходимости на почве спаек после произведенного чревосечения и часто повторяет ошибки своих товарищей, снова оперируя таких больных.

Признаками кишечной непроходимости являются:

  • острое начало;
  • задержка стула и газов;
  • периодичность болей;
  • вздутие живота, чаще асимметричное;
  • наличие изолированной вздутой напряженной, болезненной при пальпации, кишечной петли (симптом Валя);
  • видимая кишечная перистальтика;
  • усиление кишечных шумов (при аускультации);
  • шум плеска;
  • тимпанит с металлическим оттенком при перкуссии живота
  • и, наконец, присутствие раздутых кишечных петель и клейберовских уровней — при обзорной рентгеноскопии живота.

Причины возникновения острой кишечной непроходимости

Причины возникновения кишечной непроходимости многочисленны. Среди них можно отметить:


Главный астролог страны раскрыла секрет привлечения богатства и процветания для трех знаков зодиака, вы можете проверить себя Бесплатно ⇒ ⇒ ⇒ ЧИТАТЬ ПОДРОБНЕЕ….



тяжи, и образовавшиеся спайки после перенесенных операций или воспалений брюшины;

  • сужения просвета кишечника вследствие наличия опухоли (чаще раковой) или рубцевания туберкулезных язв;
  • закупорки просвета кишечника клубками глистов (главным образом аскарид);
  • инвагинацию кишечника;
  • перекручивание кишечника вместе с брыжжейкой вокруг своей оси (тонкий кишечник, сигмовидная или слепая кишка) при врожденном удлинении брыжжейки или аномалиях ее развития.

Непосредственными причинами этого заболевания острой кишечной непроходимости могут быть:

  • чрезмерное переполнение кишечника грубой пищей, особенно после полного или частичного голодания,
  • травмы (ушибы живота, сотрясение тела при падениях с высоты),
  • физическое напряжение.

Очень часто причина возникновения кишечной непроходимости остается невыясненной.

Субъективные данные при острой кишечной непроходимости

Основным субъективным симптомом кишечной непроходимости являются боли, они возникают внезапно, достигают сразу резкой интенсивности (при заворотах и ущемлениях) или постепенно усиливаются (при обтурационной непроходимости), долго оставаясь умеренно выраженными.

Самым характерным признаком болей при непроходимости кишечника является их периодичность, боль приступами, то утихает, то постепенно и быстро усиливается и достигает такой силы, что больной начинает кричать (так называемый илеусный крик — особенно часто наблюдаемый у детей). У маленьких детей по одному этому характерному крику можно поставить диагноз непроходимости кишечника.

Локализация болей при острой кишечной непроходимости различна

При непроходимости тонкого кишечника она сосредоточивается обычно в окружности пупка, а при непроходимости толстого кишечника — в боковых отделах живота, соответственно месту возникшего препятствия. Больные жалуются на чувство напряжения (распирания) живота, при низкой непроходимости (S-romanum) появляются мучительные безуспешные позывы на дефекацию — тенезмы. Пальпация живота и активные движения больного усиливают боли и учащают приступы.

Перистальтика кишечника при острой кишечной непроходимости

Главными объективными симптомами всякой механической кишечной непроходимости являются перистальтика, и наличие изолированной вздутой кишечной петли в виде опухоли эластической консистенции (симптом Валя). Оба эти симптома острой кишечной непроходимости исчезают в поздних стадиях, когда присоединяется перитонит.

Перистальтика тогда прекращается, а вздутие распространяется на весь кишечник вследствие паралича кишечной мускулатуры. Как и субъективные симптомы, они различны в зависимости от вида, характера, уровня и давности кишечной непроходимости.

Имеются симптомы свойственные всякой кишечной непроходимости.

Перистальтика кишечника определяется простым осмотром живота (видимая перистальтика) и прослушиванием при наличии усиленных кишечных шумов.

По характеру видимой перистальтики можно отличить непроходимость желудка (resp. привратника) от непроходимости тонкого и толстого кишечника.

При непроходимости привратника мы видим периодически повторяющиеся массивные вздутия, возникающие в левом подреберье, движущиеся волной к правому подреберью через всю эпигастральную область (а иногда располагающиеся ниже пупка — в мезогастрии) и там исчезающие. Иногда при этом совершенно отчетливо вырисовываются контуры раздутого желудка.

Оживленная мелкая, можно сказать червеобразная (т. е. напоминающая движение червей) перистальтика, располагающаяся в окружности пупка, в мезогастрии, свойственна непроходимости тонкого кишечника. При этом перистальтические волны быстро пробегают в различных направлениях.

Перистальтика в виде широкого вала, медленно нарастающего и так же медленно исчезающего, располагающегося обычно в боковых отделах живота, ниже пупка или на уровне его, характерна для непроходимости толстого кишечника.

Перистальтика кишечника усиливается, а иногда только и появляется после пальпации или легкого поколачивания брюшной стенки. Усиление перистальтики сопровождается усилением болей, вследствие чего больные боятся пальпации живота и избегают ее.

Общее состояние больных тяжелое, особенно при странгуляционной непроходимости кишечника.

Они сильно страдают от болей, часто меняют положение тела, принимая самые различные позы; беспокойство больного начинается с началом болевого приступа и усиления кишечной перистальтики.

Перкуссия живота дает тимпанический звук над раздутыми кишечными петлями, причем этот звук имеет металлический оттенок, зависящий от присутствия жидкости в кишечнике, усиливающей резонанс. При поколачивании живота можно получить шум плеска.

Очень важные данные мы получаем при пальцевом исследовании прямой кишки. В случаях низко расположенной непроходимости (сигмовидная кишка) мы определяем пустую растянутую ампулу прямой кишки (признак Обуховской больницы); при введении воды в прямую кишку мы устанавливаем наличие или отсутствие положительной водной пробы (симптом Цеге-Мантейфеля).

Данные исследования крови и мочи не дают каких-либо особых изменений, характерных для заболевания кишечной непроходимости. Изменения крови наступают только в поздних стадиях болезни, при развитии перитонита.

При рентгеноскопическом исследовании брюшной полости без контрастной массы (так называемая обзорная рентгеноскопия) обнаруживаются раздутые петли кишечника и клейберовские уровни, или чаши.

Последний признак имеет диагностическую ценность только в том случае, если больному не ставили клизм, ибо введение жидкости в кишечник само по себе вызывает появление клейберовских уровней.

Отличие непроходимости тонкого кишечника

Отличить непроходимость тонкого кишечника от толстого можно по местоположению вздутия, по виду перистальтики, характеру кишечных шумов и рентгенологической картине. При тимпаните в боковых частях живота следует предполагать непроходимость толстого кишечника.

Непроходимость толстого кишечника бывает обусловлена либо раковой опухолью (обтурационная непроходимость с наиболее частой локализацией в области слепой кишки, печеночного или селезеночного изгибов или сигмовидной кишки), либо заворотом сигмовидной (наиболее частая форма) или слепой кишки. При завороте сигмовидной кишки вздутие располагается обычно в правой нижней половине живота, а левая подвздошная область оказывается пустой. При завороте слепой кишки правая подвздошная область оказывается пустой, а вздутие располагается чаще в области пупка и выше его, заходя влево за среднюю линию живота.

При завороте сигмовидной кишки наблюдаются так же признак Обуховской больницы (раздутая пустая ампула), положительная водная проба и отсутствие стула с задержкой газов, а иногда и тенезмы.

В случае высокой, тонкокишечной непроходимости, часто с резким вздутием желудка, наблюдаются неукротимые обильные рвоты с желчью.

Для отличия динамической непроходимости от механической надо иметь в виду: при спастической непроходимости отмечается обычно какое-либо заболевание нервной системы – tabes dorsalis, заболевание паращитовидных желез, истерия, хроническая интоксикация, а при паралитической непроходимости — перитонит, какой бы то ни было этиологии и локализации. Обе формы динамической непроходимости могут возникать и рефлекторно (при желчнокаменной и почечнокаменной коликах, переломах нижних ребер и т. д.).

Паралитическая непроходимость характеризуется равномерным вздутием живота, отсутствием видимой перистальтики и ослаблением кишечных шумов вплоть до полного их исчезновения в тяжелых случаях (могильная тишина).

Если в основе этой формы кишечной непроходимости лежит перитонит, состояние больных бывает тяжелым. При чисто неврогенной непроходимости состояние больных остается вполне удовлетворительным и даже хорошим.

Спастическая непроходимость может давать, как и механическая, неравномерное вздутие живота, видимую перистальтику и усиление кишечных шумов. Спастическая непроходимость отличается от механической несоответствием между явлениями со стороны брюшной полости и общим хорошим состоянием больного

Инвагинация кишечника

В случаях, когда невозможно отличить механическую непроходимость кишечника от динамической, можно с диагностической целью прибегнуть к введению гипертонических клизм (10% раствора поваренной соли или такого же раствора внутривенно до 200 мл); поясничной блокаде по Вишневскому (Sol. Novocaini 0,25%-по 150 мл с каждой стороны) или спинномозговой анастезии (Sol. Novocaini 2%-4-5 мл на уровне I-II поясничных позвонков). При спастической непроходимости это ведет к отхождению газов и улучшению состояния больного.

Странгуляционная непроходимость отличается от обтурационной внезапностью возникновения, более резкими болями, более тяжелым общим состоянием (иногда явлениями коллапса).

Внедрение одного участка кишки в другой — инвагинация – характеризуется постепенным нарастанием явлении непроходимости, ухудшением общего состояния и присутствием в брюшной полости колбасообразной болезненной опухоли. При инвагинации в сигмовидной кишке появляется жидкий частый стул со слизью и кровью и тенезмы.

Возможные ошибки диагностики кишечной непроходимости

Обычно клиническая картина острой кишечной непроходимости настолько характерна, что диагноз поставить нетрудно. Однако диагностические ошибки возможны.

За первичную непроходимость кишечника может быть принята вторичная (обычно динамическая) непроходимость на почве воспалительных процессов кишечника, чаще флегмонозного аппендицита или флегмоны кишечника. В подобных случаях отличительным признаком должно служить наличие местного перитонита, возникающего раньше появления непроходимости, тогда как перитонит при непроходимости присоединяется только в поздних стадиях болезни.

Возможны случаи, когда острая кишечная непроходимость принимается за аппендицит:

  • так у одного больного наличие болей,
  • ригидности брюшной стенки
  • притупления в правой подвздошной области

— заставило нас предположить острый аппендицит, а при операции оказалась обтурационная глистная (аскаридная) непроходимость с явлениями местного перитонита, причем петля тонкого кишечника, набитая аскаридами, располагалась в правой подвздошной области.

Такие же ошибки при диагностики острой кишечной непроходимости возможны и при инвагинации кишечника (особенно при внедрении тонкой кишки вслепую).

Часто за механическую непроходимость принимается динамическая, о чем мы подробно уже говорили; иногда бывает более опасная обратная ошибка — признание динамической непроходимости за механическую, вследствие чего, врач откладывает оперативное вмешательство или, что еще хуже, совсем отказывается от него.



Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *