Так как при острых хирургических заболеваниях в большинстве случаев вопросы лечения должны решаться непосредственно за обследованием, а после изложения анамнестических и объективных данных, проставлять клинический (хотя бы предварительный) диагноз, который и является для хирурга руководством к действию.
Вслед за диагнозом почти во всех случаях экстренной хирургической помощи должно следовать или мотивированное показание к операции, или обоснованный отказ от нее, что побуждает хирурга еще раз пересмотреть, а в иных случаях и переменить свое иногда наспех принятое первоначальное решение.
Письменная мотивировка показания к операции или отказа от нее, является строго обязательной, и должна фиксироваться во всех случаях, так как в дальнейшем, при неблагоприятном исходе операции, или течении болезни у не оперированного больного, эта запись дает возможность установить, допущена ли была ошибка со стороны хирурга или неблагоприятный исход болезни, либо операции явился следствием тяжести, а иногда, необратимости заболевания. Такая запись имеет важное юридическое значение и позволяет врачу объективно анализировать свои ошибки, без чего невозможен прогресс в работе хирурга.
При необходимости оперативного вмешательства нужно в истории болезни делать отметку о согласии больного (или родителей, если болен ребенок) на операцию, которое должно быть получено в письменном виде и приложено к истории болезни.
Главный астролог страны раскрыла секрет привлечения богатства и процветания для трех знаков зодиака, вы можете проверить себя Бесплатно ⇒ ⇒ ⇒ ЧИТАТЬ ПОДРОБНЕЕ….
Чрезвычайно важной является обстоятельная запись о проделанной операции в операционном журнале и в истории болезни (вторая должна быть точной копией первой). Запись производится хирургом, оперировавшим больного, а не его помощниками. Обязательно нужно отмечать время начала и конца операции, вид обезболивания и количество потраченного анестезирующего вещества. При наличии каких-либо осложнений во время наркоза они должны быть также зафиксированы.
Запись экстренных операций
Запись экстренных операций бывает более трудной, чем плановых. Это объясняется атипичностью экстренных операций, часто изобилующих неожиданными находками, которые должны быть тщательно и подробно описаны. Операция записывается в следующем порядке: вначале излагается вид, местоположение, величина разреза, а затем полно и объективно все то, что обнаружено при осмотре и, наконец, то, что сделано. Каждое действие хирурга должно быть мотивировано.
Например, операцию при перфорации язвы желудка, можно записать следующим образом:
Под местной анестезией или наркозом срединная лапаротомия в эпигастрии. По вскрытии брюшной полости обнаружено наличие жидкого содержимого с частицами пищи. При осмотре желудка найдено перфорационное отверстие размерами 0,5 X 0,2 см, располагающееся в области привратника на передней стенке, ближе к малой кривизне желудка, с выделением из него желудочного содержимого.
Отверстие имеет плотный, склерозированный край. Оно ушито серо-серозными шелковыми швами в продольном направлении с целью избежания сужения просвета. Ввиду получившегося все же сужения привратника наложен задний вертикальный гастроэнтероанастомоз на короткой петле. При извлечении желудка произошел небольшой надрыв серозного покрова его; надрыв серозы ушит серо-серозными шелковыми швами. Послойный шов раны живота. На кожу швы не наложены.
В приведенной записи операции отмечается, что было обнаружено, описывается произведенное оперативное вмешательство, приводится мотивировка наложения гастроэнтероанастомоза и указывается погрешность (травма серозного покрова), допущенная при операции.
По такому плану должны всегда записываться операции
Очень важно полно и объективно отмечать в операционном журнале и истории болезни все ошибки, допущенные хирургом при операции, а также меры, принятые к их устранению. Умолчание о своих ошибках из чувства ложного стыда или опасения судебной ответственности совершенно недопустимо и, конечно, усугубляет ответственность врача, снижает его моральный облик и авторитет.
Если производилось введение крови противошокового или кровозамещающего раствора, это нужно отметить. Также должен быть указан способ введения: венепункцией, венесекцией или внутрикостно; в какую руку (или другую область) было введено.
Если производились инъекции (подкожно или внутривенно) это нужно также записать в журнал операции, как и причины, вызвавшие их применение так же немаловажно иметь современные знания о медицине.
По выздоровлении больного или после его смерти в операционном журнале (в особой графе) должен быть отмечен исход операции.
При этом указывается характер заживления раны – первичным или вторичным натяжением; все осложнения, перенесенные в послеоперационном периоде (послеоперационное воспаление легких, перитонит).
В дальнейшем, при записи истории болезни, т. е. при регистрации ежедневных изменений в состоянии больного необходимо также объективно и полно излагать все наблюдавшиеся патологические изменения. Нужно точно регистрировать все лекарственные и прочие назначения, обусловленные наблюдаемыми объективными изменениями. Целесообразность всех медицинских назначений должна подтверждаться ежедневными записями о течении болезни. Читая такую запись в истории болезни, трудно бывает решить (часто и самому автору), забыл ли исследующий написать о состоянии того или иного органа или он совсем не исследовал их. Поэтому в случаях, когда патологических изменений в этих органах не обнаружено, необходимо писать, что селезенка, почки или печень не прощупываются.