В практике неотложной хирургии вообще, а у молодых хирургов в особенности, еще очень часто делаются так называемые пробные чревосечения. Поэтому мы сгруппировали в отдельной главе все те сведения, которые необходимы хирургу для более успешной и быстрой ориентировки в брюшной полости, в тот момент, когда он, не имея еще окончательного и полного диагноза, приступает к пробному чревосечению как последнему диагностическому средству при остром животе.
Каждый хирург должен стремиться свести до минимума такие (пробные) чревосечения, улучшив свою дооперационную диагностику, хотя совершенно избежать подобных операций, понятно, нельзя.
Цель и назначение оперативной диагностики, конечно, не только в этом.
Она имеет большое значение в тех случаях, когда до операции в диагнозе заболевания нет сомнения, но и во время операции необходимо решить вопрос о характере и объеме рационального оперативного вмешательства.
Хирург, в своем мотивированном показании к операции, должен набросать приблизительно план того оперативного вмешательства, которое он собирается произвести, исходя из диагноза, предполагаемых операционных находок, общего состояния больного и своих собственных технических возможностей.
Однако при операции может встретиться целый ряд неожиданных моментов, требующих быстрой и верной оценки.
Для правильного решения этих вопросов необходимо владеть основными методами ориентировки в брюшной полости, уметь определить сущность патологических изменений в тканях и органах, что дает возможность хирургу решить вопрос о необходимости, характере и объеме того или иного оперативного вмешательства.
Разрез брюшной полости для установления точного диагноза
Очень большое значение для быстроты и успешности осмотра и проведения той или иной операции имеет характер разреза.
В случаях, когда диагноз заболевания установлен до операции, обычно применяется один из принятых типичных разрезов. Например:
- при аппендицитах – косой или параректальный в правой подвздошной области;
- при непроходимости тонкого кишечника – срединный в мезогастрии;
- при завороте сигмовидной кишки – срединный, от пупка до лобка.
При отсутствии твердо установленного диагноза лучше пользоваться срединными разрезами по белой линии или от эпигастрия до пупка, или от пупка до лобка, а иногда в области мезогастрия, т. е. начинать разрез несколько выше пупка и кончать немного ниже его (обходя пупок слева) в зависимости от поражения того или иного органа. Как показывает реальная хирургическая практика, эти разрезы дают самый лучший доступ к органам брюшной полости, давая возможность лучшего осмотра, они более просты по выполнению, через них скорее удается проникнуть в брюшную полость и проще зашить рану. Для улучшения доступа к этому разрезу всегда можно добавить поперечный разрез с пересечением одной из прямых мышц живота.
Мы видели больного, направленного к нам с диагнозом перитонит на почве ущемления грыжи, у которого при осмотре было установлено наличие гематомы в толще прямой мышцы живота. О наличии гематомы говорит болезненная опухоль, располагающаяся в толще одной из прямых брюшных мышц и ограниченная ее пределами. У больного тошнота, рвота, задержка стула и газов и напряжение брюшной стенки. В более позднем периоде на коже живота появляются зеленовато-желтые пятна.
Главный астролог страны раскрыла секрет привлечения богатства и процветания для трех знаков зодиака, вы можете проверить себя Бесплатно ⇒ ⇒ ⇒ ЧИТАТЬ ПОДРОБНЕЕ….
При обзорной лапаротомии лучше пользоваться более широкими разрезами, чем так называемыми микролапаротомиями (Финни, Самарин Н. Н., Воскресенский). Широкий разрез дает возможность быстрее ориентироваться в брюшной полости и принять нужное решение, значительно сократив время операции. Лучше сразу сделать широкий разрез, чем расширять его во время операции, что всегда затрудняется выходящим в рану кишечником (обычно раздутым при остром животе). Хирург и ассистенты нервничают, что может быть причиной всяких ошибок (ранения органов брюшной полости, незаметного попадания в брюшную полость марлевых шариков или небольших инструментов). Кроме того, продление разреза во время операции опасно из-за возможности загрязнения, как операционного поля, так и рук хирурга.
Осмотр органов брюшной полости при операции
При неясной клинической картине острого живота, а также при закрытых повреждениях и проникающих ранениях после вскрытия брюшной полости хирург должен приступить к обследованию всех органов брюшной полости для выявления локализации и характера патологических изменений.
Это обследование органов брюшной полости должно быть планомерным
Только тогда оно будет быстрым, эффективным и безопасным для больного или пострадавшего. При этом надо помнить о возможности превращения местного перитонита в общий, или нарушения целости того или иного больного органа (особенно кишечника), которые могут остаться незамеченными и послужить причиной возникновения послеоперационного перитонита.
По вскрытии брюшной полости приступают к осмотру органов верхней части ее, лежащих выше поперечно-ободочной кишки:
- желудка,
- начальной части двенадцатиперстной кишки,
- нижней поверхности печени с желчным пузырем и протоками (последние могут быть осмотрены при натягивании печеночно-дуоденальной связки путем поднятия печени и ощупаны пальцем, введенным в foramen Winslowii, находящееся позади этой связки).
Наличие серозного или гнойного выпота, воспалительной гиперемии малого сальника с помутнением серозных покровов этих органов будет указывать на воспалительный процесс.
Мы можем обнаружить здесь перфорационное отверстие на стенке желудка, двенадцатиперстной кишки или желчного пузыря, с выхождением их содержимого, а из воспалительных процессов – флегмону желудка или желчного пузыря, абсцесс печени.
Иногда мы находим воспаленную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, распознаваемую по плотному ограниченному инфильтрату стенки этих органов с ярко-красной, гиперемированной серозой над ним (пламя пожара).
Осмотр поджелудочной железы возможен или путем вскрытия малого сальника (производимого осторожно тупым путем), или вскрытия (тоже тупым путем) желудочно-ободочной связки.
Второй путь менее опасен и дает большой простор для осмотра железы. Не надо подходить очень близко к правому краю малого сальника во избежание ранения печеночно-дуоденальной связки с проходящим в ней общим желчным протоком, воротной веной и печеночной артерией. После этого, подняв большую кривизну желудка (осторожно, чтобы не порвать сосуды между селезенкой и желудком – а. и v. gasticae brevis), можно осмотреть и ощупать поджелудочную железу (от головки до хвоста).
Увеличение объема капсулы, плотность, отечность, гиперемия, мутность и напряжение ее указывают на острый панкреатит.
Для осмотра двенадцатиперстной кишки (ее горизонтальной части) нужно осторожно (преимущественно тупым путем) вскрыть заднюю париетальную брюшину у основания брыжжейки ободочной кишки справа от позвоночника.
Чтобы осмотреть нижнюю часть брюшной полости, надо извлечь большой сальник и откинуть его на грудь больного.
Здесь при заворотах, обтурационной непроходимости, инвагинатах, флегмонах, ранениях, прежде всего, приступают к обследованию тонкого кишечника, которое начинают с места выхода кишечника из-под брыжжейки ободочной кишки слева от позвоночника. Найдя начало тонкого кишечника, осматривают его петлю за петлей, пропуская кишку между указательным и средним пальцами правой и левой руки, опуская в брюшную полость каждую осмотренную кишечную петлю.
Исследование брюшной полости при операции
В случае острого живота мы можем обнаружить:
- ограниченный флегмонозный инфильтрат кишечника,
- клубок аскарид, вызывающих непроходимость,
- область инвагината или заворота,
- наличие спаек,
- внутренних ущемлений,
- туберкулезных язв или сужений и т. д.
Большим подспорьем при определении локализации поражений (воспалительных) органов брюшной полости является местонахождение большого сальника; наблюдение за его положением и следование за ним в случае его фиксации в какой-нибудь части брюшной полости обычно приводят нас к очагу воспаления.
Поэтому вышеуказанное выведение большого сальника из брюшной полости должно производиться очень осторожно, и если чувствуется сопротивление, то необходимо, оставив попытки выведения, проследить направление сальника, что сразу же приведет нас к области поражения.
Применение насилия ведет к отрыву сальника от воспалительного инфильтрата, затрудняя отыскание его и вызывая переход ограниченного перитонита в общий.
При обследовании толстого кишечника надо помнить о том, что наиболее частыми областями локализации патологического процесса (завороты, инвагинации, воспалительные процессы) являются слепая кишка с червеобразным отростком и сигмовидная кишка.
Обтурационная непроходимость толстого кишечника в большинстве случаев (за исключением инвагинации) вызывается раковой опухолью, излюбленными местами локализации, которой являются слепая и сигмовидная кишки, печеночный и селезеночный изгибы.
Обследуя брюшную полость, как в верхней, так и в нижней ее частях, необходимо прощупать брюшную аорту, при аневризмах которой можно определить журчащий шум. При перитонитах, этиология которых до операции не установлена, нужно чаще предполагать острый аппендицит как наиболее частую причину заболевания и при лапаротомии необходимо в нижней части брюшной полости прежде всего осмотреть область илеоцекального угла.
Определение жизнеспособности кишечника – очень важный и трудный момент оперативной диагностики. От решения этой задачи зависят характер оперативного вмешательства и дальнейшая судьба больного.
Перед хирургом всегда встает этот вопрос при странгуляционной непроходимости и ущемленной грыже.
При явных признаках омертвения кишки (дряблая, расползающаяся в руках кишечная стенка серо-зеленого цвета) вопрос решается в пользу резекции или выведения кишечной петли в зависимости от состояния больного и степени развития перитонита. Если плотность кишечной стенки уменьшена (складывается в небольшие складки), кишка не перистальтирует или перистальтирует очень вяло, даже после длительного согревания горячим физиологическим раствором, пульсация артерий брыжжейки отсутствует, или в венах и артериях брыжжейки имеются тромбы с наличием больших кровоизлияний и отека, надо считать, что восстановить жизнеспособность такой кишки невозможно, и ее нельзя опускать в брюшную полость. Необходимо долго отогревать кишку и только после этого решаться на ее выведение или удаление.
Задачи и метод внутрибрюшной диагностики
Целью этой диагностики является установление локализации и характера патологических изменений, а также степени их.
При вскрытии брюшной полости обращается внимание на наличие или отсутствие жидкого содержимого, что может сразу определить диагноз. Наличие серозного или гнойного выпота свидетельствует о перитоните.
По характеру гноя можно решить вопрос о его природе – жидкий обильный экссудат без всякого запаха с большим содержанием свертков фибрина встречается при пневмококковых и туберкулезных перитонитах; жидкий экссудат зеленого цвета с такого же цвета свертками фибрина указывает на наличие гонококкового перитонита; гнойный экссудат характерен для обычного гнойного перитонита; жидкий геморрагический экссудат с ярко желтыми бляшками жирового некроза на красной, гиперемированной серозной поверхности кишечника обычен для острого некроза поджелудочной железы (острого геморрагического панкреатита), для тромбоза сосудов кишечника или селезенки, а также странгуляционной непроходимости.
Наличие в брюшной полости крови у женщин заставляет подозревать либо внематочную беременность, либо разрыв яичника.
Присутствие в брюшной полости жидкого мутного содержимого с кусочками пищи или с примесью желчи является признаком перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях в момент вскрытия брюшной полости из нее может выделиться и воздух.
Грозным признаком является обнаружение калового запаха, свидетельствующее о наличии калового перитонита, что наблюдается в тяжелых или поздних случаях кишечной непроходимости и является несомненным показанием для резекции или выведения пораженной кишечной петли. Наличие калового запаха при перфоративных аппендицитах является категорическим показанием для тампонады брюшной полости.