Знание клинической картины этих болезней необходимо для каждого хирурга и врача, имеющего дело с острыми заболеваниями брюшной полости, так как они часто дают картину острого живота и требуют быстрой и правильной диагностики, а некоторые из них и срочного оперативного вмешательства.
Болезни женской половой сферы, с которыми приходится иметь дело хирургу, различны, однако их можно разделить на две группы:
- воспалительные процессы (тазовые перитониты), воспаление придатков матки, параметрия, эндометрия (после абортов), перитониты гонококковые и пневмококковые, перекручивание кист яичника и фибром матки;
- кровотечение из лопнувшей трубы при внематочной беременности и кровотечения из яичника (apoplexia ovarica).
Воспалительные процессы женской половой сферы (тазовые перитониты)
При описании этих заболеваний женской половой сферы мы несколько отступаем от принятой нами схемы, так как считаем целесообразным, объединив эти поражения, указать главные их признаки, позволяющие распознать тазовый перитонит и отличить его от острых заболеваний других органов женской половой сферы.
Вообще болезни женской половой сферы развивается постепенно, но может начинаться и внезапно, острыми болями в животе, общим недомоганием и подъемом температуры с ознобом. Основным субъективным симптомом являются боли, локализующиеся в нижней половине живота и иррадиирующие в поясницу, а иногда в область промежности.
При перекручивании кисты яичника или субсерозной маточной фибромы на ножке боли бывают очень острыми, возникают внезапно и часто сопровождаются коллапсом –
- бледностью,
- холодным потом,
- резкой слабостью,
- пульсом малого наполнения,
- падением кровяного давления,
- обморочным состоянием.
Симптомы при воспалительных процессах женской половой сферы
Постоянный симптом при воспалительных процессах – значительное повышение температуры (38-40°).
Часты дизурические расстройства, задержка, учащение и болезненность мочеиспускания. Стул обычно задержан. Могут наблюдаться рвоты. При обследовании живота отмечается умеренное, а иногда, и значительное его вздутие (паралитическое состояние кишечника), резкая болезненность в нижней его половине, в правой или левой подвздошной областях (часто и справа и слева) и над лобком. Обычно напряжение брюшной стенки отсутствует или незначительно выражено. Симптом Щеткина – Блюмберга в большинстве случаев бывает положительным.
При исследовании крови определяется лейкоцитоз (той или иной степени) и обычно высокая РОЭ.
Наиболее важные объективные данные мы получаем при осмотре наружных половых органов и вагинальном бимануальном исследовании, а у девственниц при пальцевом бимануальном исследовании через прямую кишку.
Набухлость и гиперемия с цианотическим оттенком наружных половых органов, свидетельствуют о наличии беременности. Серозные, серозно-гнойные или ихорозные выделения говорят о воспалительном процессе влагалища, шейки матки или эндометрия. Наличие кровянистых выделений указывает на прерванную беременность (если нет данных о наличии опухоли).
Главный астролог страны раскрыла секрет привлечения богатства и процветания для трех знаков зодиака, вы можете проверить себя Бесплатно ⇒ ⇒ ⇒ ЧИТАТЬ ПОДРОБНЕЕ….
Одним из важных признаков заболевания матки или ее придатков, а также воспаления тазовой брюшины и клетчатки является положительный симптом Промптова – болезненность при потягивании за шейку матки или при отклонении ее в ту или другую сторону.
Затем мы определяем величину, положение и болезненность матки, характер ее поверхности (фиброматозные узлы), устанавливаем наличие или отсутствие беременности (по величине матки). Осматриваем маточный зев – зияние его будет наблюдаться при неоконченном аборте.
Болезненность в сводах является признаком тазового перитонита, а при скоплении гноя определяется, кроме того, сглаживание одного или обоих сводов.
При наличии кисты или субсерозной фибромы матки мы определяем бимануальным исследованием образования в виде округлой эластической опухоли (киста яичника) или плотной, с неровной поверхностью (фиброма). При перекручивании они обычно малоподвижны, и резко болезненны при пальпации. В случае воспаления придатков матки нам удается установить их увеличение и резкую болезненность.
Основой для предположения об одном из перечисленных воспалительных заболеваний женской половой сферы служат анамнестические данные:
- подобные заболевания в прошлом,
- состояние месячных (задержка, нерегулярность, обилие, болезненность),
- количество произведенных абортов и осложнения после них,
- бесплодие,
- болезненные ощущения при coitus,
- подозрение на гонорройную инфекцию (явление цистита или пиэлита в прошлом или настоящем).
Самым важным в диагностике острого живота у женщин является вопрос о том, лежит ли причина этого состояния в заболевании матки и ее придатков или в поражении других органов брюшной полости. От правильного решения этого вопроса зависит вся последующая тактика хирурга.
Острые воспалительные заболевания матки, ее придатков и тазовой брюшины, дают лучшие результаты при консервативном лечении, чем при оперативном. Только при перекручивании кист яичника и фиброме матки и, в некоторых случаях, наличии гнойников широкой маточной связки, угрожающих разрывом или уже разорвавшихся, требуется оперативное вмешательство.
Тазовый перитонит у женщин протекает с некоторыми характерными признаками: очень высокой температурой (39-40°), возникающей в начале заболевания, иногда с ознобом, – с незначительным напряжением брюшной стенки или полным его отсутствием при очень резкой пальпаторной болезненности; с повышением РОЭ в первые часы заболевания (до 30-40 мм и больше в 1 час); положительным симптомом Промптова при вагинальном исследовании.
Перечисленные признаки в сочетании с анамнезом в большинстве случаев дают возможность заподозрить наличие какого-либо воспалительного заболевания женских половых органов и направить по этому пути дальнейшие наши исследования.
Осмотр органов малого таза при болезнях женской половой сферы
Целью осмотра является установление изменений мочевого пузыря, матки, яичников и труб. Осмотр стенки мочевого пузыря возможен только после вскрытия тазовой брюшины, выстилающей верхнюю и часть передней стенок этого органа; он производится в случаях подозрения на повреждение пузыря (особенно часто при переломах таза).
У женщин при наличии соответствующих клинических признаков (внематочная беременность, воспалительные процессы тазовых органов) или нахождении крови в брюшной полости или гноя в малом тазу при лапаротомии производится обследование матки и ее придатков.
В случаях появления крови и гноя, не следует укладывать больную с приподнятой нижней частью туловища (положение Тренделенбурга), так как кровь или гной может перейти в верхний отдел брюшной полости; ибо кровь приведет к раздражению брюшины (особенно диафрагмальной) и к образованию спаек, а гной к распространению инфекции и увеличению интоксикации при всасывании его.
Для улучшения условий осмотра матку подтягивают за маточный отдел труб, взяв их в нетугие зажимы.
В случаях внематочной беременности находим обычно расширение одной из труб с наличием кровяного сгустка в ней или разрыва стенки ее, если плод уже выделился. При овариальном кровотечении обнаруживаем разрыв кистозно-измененного яичника.
Воспалительные процессы дают увеличение одного или обоих яичников, гиперемию и гнойно-фибринозные налеты с выделением гноя из ампулярного отверстия трубы. При разрыве пиосальпинкса имеется отверстие, располагающееся в области увеличенного участка трубы, с дряблыми стенками, похожее на лопнувшую опорожненную кисту.
Обнаруживается также напряженная, темно-синего цвета опухоль эластической консистенции при перекрученной кисте яичника.
Надо, чтобы разрез позволял осмотреть глазом все имеющиеся изменения, нельзя полагаться на исследование органов таза рукой, ибо этот способ опасен и ненадежен. Лучшим является срединный разрез от пупка до лобка.
Необходимо остановиться на оценке патологических находок при операции по поводу аппендицита.
Когда при операции мы не находим явных воспалительных изменений в отростке, а в брюшной полости обнаруживается экссудат в значительном количестве (серозный, серозно-гнойный или гнойный), нужно расширить рану, и произвести более широкий осмотр брюшной полости, а у женщин – полости малого таза, так как наличие экссудата без воспаленного аппендикса, всегда должно внушать сомнение в правильности диагноза.
В подобных случаях причиной выпота может быть:
- перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки,
- различные виды непроходимости (глистная, инвагинации, странгуляции),
- флегмоны кишечника
- различные гинекологические заболевания.
Разбираемые заболевания приходится отличать от болезней других органов брюшной полости и чаще от острого аппендицита, непроходимости кишечника и перитонита самого различного происхождения. В большинстве случаев, при хорошо собранном анамнезе и тщательном объективном обследовании в сочетании с вагинальным, можно установить наличие или отсутствие заболевания женских половых органов.
Важным симптомом, требующим особого внимания врача, являются жалобы на головокружение, появляющееся в момент возникновения острых болей или непосредственно следующее за ними. При головокружении или кратковременном обмороке надо подозревать одно из следующих состояний:
- разрыв трубы,
- яичника,
- пиосальпинкса
- или перекручивание кисты яичника.
Мы наблюдали больную, страдавшую в течение нескольких дней болями в животе. После небольшого физического напряжения у нее появилось усиление болей, сопровождавшееся головокружением и кратковременным обмороком. При обследовании этой больной в момент поступления в клинику наблюдались симптомы тазового перитонита и резкая болезненность при пальпации в правой подвздошной области при мягком животе. Симптом Промптова резко положителен. Были колебания в постановке диагноза – острый ли это перфоративный аппендицит или воспаление придатков матки.
Не могла быть объяснена причина обморока. Общее состояние больной, высокая температура, характер пульса и картина крови говорили против кровотечения. Последующая операция показала острый тазовый перитонит на почве разрыва пиосальпинкса. Таким образом, только после операции и установления диагноза стала понятной причина обморока.
Для отличия кровотечений от острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, протекающих всегда с перитонеальной реакцией, а, следовательно, с наличием симптома ригидности брюшной стенки, хотя и не резко выраженной, важным является симптом наличия мягкого живота с сильной болезненностью при пальпации (симптом Куленкампфа), наблюдающийся при кровотечении в свободную брюшную полость. Присутствие этого симптома в сочетании с учащенным пульсом (при нормальной температуре) заставляет подозревать внутрибрюшное кровотечение, которое у женщин возникает или вследствие разрыва трубы при внематочной беременности, или при разрыве яичника (исключая случаи травм живота).
В некоторых случаях острые гинекологические заболевания могут быть приняты за кишечную непроходимость, так как воспалительные процессы в малом тазу у женщин, особенно тазовые перитониты, вызывают рефлекторную паралитическую непроходимость кишечника, требующую в целях спасения жизни больных применения энтеростомии.
Во избежание указанной диагностической ошибки надо помнить, что вторично возникающая кишечная непроходимость имеет характер динамической непроходимости, наступает постепенно и протекает на фоне острого воспалительного заболевания с высокой температурой и соответствующими изменениями крови, что нехарактерно для механической непроходимости на ранней ее стадии, т. е. до развития перитонита.