Трудность неотложной диагностики обусловливается двумя обстоятельствами – ее срочностью и примитивностью средств, имеющихся при этом в распоряжении врача. Однако эта диагностика должна служить руководством к немедленному действию и очень часто оправдывает хорошо известное выражение: промедление смерти подобно.
Поэтому необходимо быстро охватить только существенное. Обследование больного должно быть строго систематичным и проводиться по единому принятому плану. Уменье быстро заметить главное, в то же время ничего не упустив, определяется опытом, наблюдательностью и хорошим знанием многочисленных симптомов и признаков заболеваний и повреждений отдельных органов и систем организма; другими словами, исследующий должен знать, что и как искать; он должен выявить действительно имеющиеся патологические изменения.
Каждое обследование больного слагается из:
- выяснения обстоятельств и времени возникновения заболевания или повреждения,
- выявления субъективных ощущений больного или пострадавшего,
- обнаружения тех или иных морфологических и функциональных нарушений.
Все эти данные можно получить при опросе больного (или его окружающих) и определении имеющихся у него изменений.
В обследовании больного анамнез имеет очень большое значение.
При внезапных заболеваниях и травмах нужно собирать его быстро, ибо больной может впасть в такое состояние, при котором эта задача может оказаться невыполнимой. Иногда уже и в момент поступления больной находится в бессознательном состоянии или шоке, и опрос его становится невозможным. В подобных случаях мы должны постараться получить те или иные сведения у очевидцев или родственников, хотя они являются значительно менее ценными.
При острых заболеваниях и травмах, существенное значение имеет анамнез данного заболевания, и меньшее – предшествующий анамнез – anamnesis vitae, хотя и он не лишен ценности, так как дает сведения:
- о симптомах язвенной болезни желудка при подозрении на перфоративную язву,
- о прежних приступах болей в животе при аппендиците,
- о предшествующих операциях при явлениях кишечной непроходимости, и т. д.
При собирании анамнеза мы стараемся выяснить следующее: момент начала заболевания, предшествовавшие ему обстоятельства, наличие или отсутствие погрешностей в режиме питания перед заболеванием. У женщин выясняем еще состояние половой сферы, характер менструаций (их периодичность, болезненность, время последних), перенесенные заболевания половых органов, количество беременностей и родов.
Главный астролог страны раскрыла секрет привлечения богатства и процветания для трех знаков зодиака, вы можете проверить себя Бесплатно ⇒ ⇒ ⇒ ЧИТАТЬ ПОДРОБНЕЕ….
Осмотр первичного больного
Осмотр является самым простым и в то же время важным методом объективного обследования, который может дать очень много ценного. Во время осмотра больного надо поместить в наиболее выгодные условия в смысле освещения. Самым лучшим является естественный дневной рассеянный свет, который дает возможность хорошо различать все цвета и оттенки. Искусственное освещение изменяет некоторые оттенки кожи, особенно желтушную окраску при начинающейся желтухе или бронзовую окраску в случаях поражения надпочечников и анаэробной инфекции. Лучше всего они различимы при прямом (фронтальном) свете, а все изменения формы и контуров тела – при боковом освещении, которое делает хорошо заметным также очертания и движения внутренних органов под покровами тела: пульсацию больших сосудов, верхушечный толчок сердца, перистальтику желудка и кишечника.
Обследуемый больной должен быть обнажен, хотя полное обнажение должно применяться только в случаях надобности, так как оно, кроме тягостного чувства стыдливости, вызывает у больного ряд соматических расстройств, вследствие охлаждения тела, что может мешать правильной оценке состояния его. Особая осторожность требуется при осмотре больных, находящихся в состоянии шока или близком к нему. Длительное и значительное обнажение (даже при нормальной комнатной температуре) приводит к охлаждению, усиливая (или вызывая) шок.
Поэтому, детальный осмотр подобных больных допустим только в очень теплых помещениях.
При некоторых же заболеваниях полное обнажение больного надо считать правилом (повреждения таза или позвоночника, массивные транспортные травмы, повреждения после падения с большой высоты). Ввиду того, что эти травмы сопровождаются постоянно тяжелым шоком, обследование пострадавших должно производиться по вышеуказанному правилу.
Приступив к осмотру, мы отмечаем позу больного и положение всего тела или той или иной части его (чаще всего одной из конечностей), которое может быть свободным или вынужденным.
Вынужденными являются некоторые типичные положения при осмотре больного:
сидячее при заболеваниях и ранениях органов грудной клетки; лежачее на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и приведенными к животу нижними конечностями при заболеваниях органов брюшной полости (перитонитах).
Вынужденное положение, отличается от свободного тем, что больной при осмотре, насильно выведенный из него, сразу же снова принимает его. Это положение уменьшает страдания больного вследствие расслабления тех или иных мышечных групп, что обеспечивает относительный покой заболевшему органу. Как известно, врачи и при лечении стараются сохранить больному это положение, которое он инстинктивно принимает сам.
Также надо при первичном осмотре обращать внимание на общее состояние больного, которое расценивается как: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и очень тяжелое.
В дальнейшем ходе первичного осмотра мы отмечаем состояние кожных покровов и слизистых оболочек больного:
- цвет,
- блеск,
- влажность или сухость,
- тургор,
- различные ненормальные образования, находящиеся на них или под ними,
- а также толщину подкожного жирового слоя.
Из изменений цвета кожи наблюдается покраснение (гиперемия), бледность, цианоз, желтуха, бронзовый оттенок (при Адиссоновой болезни и при анаэробной инфекции); при абдоминальном синдроме и при шоке отмечается особая бледность кожи с землистым оттенком.
Что касается ненормальных образований на коже, то мы отмечаем свежую – красную или старую – темно-коричневую пигментацию от применения грелок; свежие или старые послеоперационные рубцы и рубцы беременности striae gravidarum. При первично осмотре надо обратить внимание на местоположение пигментации кожи после грелок, так как локализация ее патогномонична для заболевания того или иного органа. Начинающуюся желтуху отмечают по желтизне склер или очень слабой желтоватой окраске кожи лица и. тыльных поверхностей кистей рук, особенно хорошо заметной, если положить свою руку рядом с рукой больного.
При первичном осмотре кожи больного необходимо обращать внимание на наличие или отсутствие сыпи или точечных кровоизлияний, встречающихся при некоторых инфекционных заболеваниях (подобных больных доставляют иногда хирургу с диагнозом какого-нибудь острого хирургического заболевания), септических состояниях, сдавлениях грудной клетки и др. (болезни Верльгофа, Шенлейн – Геноха). Особенно важно отметить наличие, локализацию и время появления кровоизлияний при травмах (главным образом черепа).
При первичном обследовании больного или пострадавшего необходимо производить осмотр ротовой полости, обращая внимание при этом на цвет и влажность слизистых оболочек и языка, а также на наличие кровоизлияний на твердом и мягком небе (при подозрении на перелом в области передней черепной ямки).
Отмечается состояние питания больного, которое может быть резко пониженным, кахетичным, умеренным или хорошим. Обращается внимание на лицо больного, которое при так называемом абдоминальном синдроме имеет тоскливое выражение и заостренные черты (fades Hippocratica), а при шоке бывает обычно как бы застывшим, маскообразным и безучастным.
Обучение первичному обследованию больного
Важный вопрос медобучения – об ощущениях больного до, и в момент возникновения заболевания. При обследовании нужно считаться с возможностью продромальных болевых ощущений, интенсивность и локализация которых часто меняются. Желательно, чтобы свои ощущения больной передавал сам, без подсказывания со стороны врача, которому только нужно сделать этот рассказ более ясным, конкретным и кратким. Эта часть анамнеза при большинстве внезапных заболеваний и повреждений является наиболее важной и очень часто указывает нам путь для дальнейшего объективного обследования, для установления диагноза.
Так как почти все острые заболевания сопровождаются болями, важно выяснить характер их, а именно:
- время возникновения,
- силу, локализацию,
- наличие или отсутствие иррадиации и область их распространения;
- зависимость болей от времени приема пищи и ее характера,
- а также наличие или отсутствие болей в связи с движением и физическим напряжением.
В некоторых случаях по характеру болей (постоянство или периодичность их) можно поставить уже предположительный диагноз, так внезапная боль, определяемая больным как удар ножом в живот, с большой вероятностью говорит о наличии перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Почти у всех больных с язвенной перфорацией отмечается этот характерный болевой симптом. Большое значение имеет установление явлений, сопровождающих боли.
Так, у женщин сочетание болевого приступа с головокружением, а иногда и с помрачением сознания должно наводить на мысль о разрыве трубы при внематочной беременности, перекручивании кисты яичника на ножке, или разрыве гнойника трубы (pyosalpinx). Болевые приступы, периодически усиливающиеся и сопровождающиеся теми или иными дизурическими расстройствами (учащением или задержкой мочеиспускания или ложными позывами к нему), часто указывают на заболевание почек, мочеточника или мочевого пузыря. Боли в животе, сопровождающиеся урчанием и перистальтикой, могут навести нас на мысль о том, что у больного имеется частичная или полная кишечная непроходимость. Из сказанного видно, какое важное значение для диагноза имеет тщательное изучение характера болей.
При первичном опросе больного необходимо выяснить также:
- наличие или отсутствие тошноты и рвоты,
- характер стула,
- мочеиспускания,
- отхождения газов.
Если в прошлом у больного наблюдались какие-либо внезапные болевые приступы, то необходимо узнать, не имеет ли данный приступ сходства с ними. Это особенно важно в тех случаях, когда при прошлых приступах больной подвергался врачебному обследованию и диагноз был установлен, особенно в больнице или клинике (например, при повторных приступах аппендицита, при камнях почек и желчного пузыря). Надо помнить, что иногда приступ, сходный, по мнению больного, с предшествующими, может быть обусловлен совершенно иной причиной, а также, что диагноз при прежнем приступе мог быть ошибочным.