Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки должна быстро и точно диагносцироваться, так как такие больные подлежат срочной операции.
В большинстве случаев клиническая картина бывает настолько ясной, что не вызывает сомнений у врача. Только тогда когда врач спокоен он может диагноз поставить сразу же и требуется немедленная госпитализация больного. Однако имеются отдельные формы этого заболевания, где клиническая картина недостаточно ясна и диагностика нелегка. К таковым относятся так называемые прикрытые перфорации, не менее, однако, опасные, чем и открытые. Трудна диагностика и у поздно доставленных больных с перфоративными язвами, часто нуждающихся в срочном оперативном вмешательстве.
Причины возникновения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
В основе перфорации – язва желудка или двенадцатиперстной кишки, однако далеко не всегда известная больному. Среди язв, дающих перфорацию, немало так называемых немых язв, т. е. таких, о существовании которых больные не подозревают, так как язвы эти не дают ни чем о себе знать; первым проявлением язвы является сразу прободение ее. Поэтому при постановке диагноза перфорации отсутствие в анамнезе проявлений язвенной болезни не должно служить основанием для отказа от подозрения на перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Кроме язвы желудка, перфорацию могут давать раковые опухоли желудка.
Нам пришлось наблюдать такого больного, у которого при неясной клинической картине заболевания (трактовавшегося как сепсис) внезапно возникли явления острого живота, расцененные как тромбоз мезентериальных сосудов, лишь последующее вскрытие показало наличие перфорации первичной раковой опухоли желудка с наличием перитонита.
Причинами, благоприятствующими прободению имеющейся язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, являются: переполнение желудка пищей и физическое напряжение, а чаще сочетание обоих этих условий. Это необходимо иметь в виду, как при собирании анамнеза, так и при последующем решении вопроса о причине острого живота. Поэтому при собирании анамнеза необходимо выяснить время последнего приема пищи и те обстоятельства, при которых произошло прободение. При прободении раковых опухолей указанные причины имеют, весьма относительное, значение, но при опухолях наблюдаются кахексия, выраженные диспептические расстройства, а также и соответствующие изменения крови, из которых главное – значительная анемия.
Главный астролог страны раскрыла секрет привлечения богатства и процветания для трех знаков зодиака, вы можете проверить себя Бесплатно ⇒ ⇒ ⇒ ЧИТАТЬ ПОДРОБНЕЕ….
Вторичные признаки перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Одним из характерных диагностических признаков перфорации язвы является бедность сопутствующих при этом явлений. Рвота почти всегда отсутствует, наблюдается только иногда при перфорации дуоденальных язв. Стул до перфорации обычно нормален, после перфорации задержан. Мочеиспускание не нарушается.
Объективные данные при перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Общее состояние тяжелое. Покровы лица бледные, лицо покрыто холодным потом, черты его заострены, взгляд беспокойный, тоскливый, а в поздних стадиях болезни – безучастный. Положение тела вынужденное – больной лежит с притянутыми к животу ногами, часто надавливая ладонями на подложечную область.
Нам приходилось видеть больных с перфоративной язвой, которые, стоя, перегибались через спинку стула, этим придавливая подложечную область. Вообще же малейшие движения вызывают резкие боли, поэтому больные неохотно меняют положение.
Наличие анамнестических данных при перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Несомненными диагностическими признаками перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки можно считать следующие:
- наличие анамнестических данных, указывающих на существование у больного язвы;
- внезапно возникающая острейшая боль в верхней половине живота (удар ножом в живот);
- резкое мышечное напряжение брюшной стенки, преимущественно верхней ее половины;
- исчезновение печеночной тупости с заменой ее тимпанитом.
Отсутствие первого и последнего признаков отнюдь не исключает прободения язвы, и этот диагноз может быть поставлен на основании остальных признаков.
В большинстве случаев вам помогут описанные явления бывают в первые часы столь резко и отчетливо выражены, что распознавание этого заболевания обычно не представляет затруднений.
Возможные ошибки диагностики перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Диагностические ошибки возможны при следующих обстоятельствах:
- если больной попадает в больницу через несколько часов (иногда суток) после прободения;
- при так называемых прикрытых перфорациях;
- в случае, когда перфорационное отверстие очень мало несколько миллиметров в диаметре), а желудок пуст и раздражение брюшины незначительно.
В позднем периоде прободение может быть принято за аппендицит ввиду имеющихся болей в правой подвздошной области, наличия там притупления при перкуссии и изменения крови (при развитии перитонита).
Правильный диагноз при перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки может быть поставлен только на основании анамнеза (выяснения первичной локализации болей и их характера), остающейся болезненности, а иногда и небольшой ригидности в подложечной области. В некоторых случаях диагноз перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки устанавливается только во время операции, по вышеуказанным признакам. Приходилось наблюдать что и на операционном столе прободение язвы двенадцатиперстной кишки не распознавалось, производилось удаление червеобразного отростка, рана зашивалась наглухо, а в последующем развивался общий перитонит.
При прикрытых перфорациях язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и при очень малом перфорационном отверстии больные ввиду незначительной остроты симптомов в момент перфорации могут поздно (иногда только спустя несколько суток) попадать под наблюдение врача, а тем более в стационар.
В подобных случаях исследующий врач определяет у больного наличие плотного неподвижного болезненного инфильтрата в подложечной области, в правом или левом подреберье, истинную причину которого очень трудно бывает установить, ибо инфильтрат может быть результатом гнойного воспаления или прободения желчного пузыря, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также флегмоны желудка.
Иной раз подобные инфильтраты диагносцируются, как раковые опухоли желудка. Большую опасность в этом случае представляет зондирование желудка или рентгенологическое его исследование с введением в него контрастной взвеси.
Только тщательно собранный анамнез может раскрыть истинную причину возникновения наблюдаемого инфильтрата или опухоли и тем избавить врача от тяжелых ошибок при диагностики перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
В некоторых случаях установить эту причину так и не удается, и задача сводится лишь к умению отличить воспалительный инфильтрат от опухоли. Надо иметь в виду, что инфильтрат представляет неподвижное уплотнение без резко выраженных границ, тогда как при опухоли обычно удается определить ее границы, а также и подвижность, как при дыхании, так и при пальпации.
По консистенции опухоль обычно бывает несколько плотнее инфильтрата. Здесь часто помогают анамнез и объективные данные, ибо при опухоли наблюдается более длительное течение, картина анемии (определяемая в момент осмотра больного и по анализу крови), а иногда и выраженная кахексия.
Необходимо помнить о возможности смешения прободной язвы желудка с крупозной нижнедолевой пневмонией, и наоборот. Это обстоятельство объясняется и поражением диафрагмальной плевры, наблюдающимся при обоих этих заболеваниях.