Древняя поговорка гласит: Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит (Qui bene diagnoscit – bene curat).
Врач должен стремиться быстро поставить диагноз, ибо вся дальнейшая судьба больного зависит от этого; это особенно относится к внезапно заболевшим или получившим ту или иную травму.
Обычно уже в момент собирания анамнеза у нас появляется предположение о диагнозе заболевания органов брюшной полости. Чтобы это предположение превратить в уверенность или, наоборот, отбросить, мы проверяем его объективными исследованиями, которые должны полностью объяснять предположительный диагноз. Для того, чтобы быть уверенными в правильности полученных данных исследования органов брюшной полости, нужно помнить о следующем.
- Каждый объективный симптом должен быть правильно воспринят и выявлен с максимальной ясностью. Например, если мы определяем наличие свободной жидкости в брюшной полости, то всеми имеющимися в нашем распоряжении способами надо убедиться, что таковая действительно есть, ибо в некоторых случаях при перкуссии можно получить притупление в отлогих частях живота, перемещающееся при перемене положения больного, но зависящее от скопления жидкости не в свободной брюшной полости, а в полости кишечника (ложный асцит). Поэтому при подозрении на асцит мы производим еще поколачивание по боковой поверхности живота, положив ладонь другой руки плашмя на противоположную сторону его; при наличии асцита мы получим симптом зыбления, т. е. толчок, производимый жидкостью, находящейся в брюшной полости. Для большей уверенности мы предлагаем больному стать на ноги (если это можно) и повторяем всю процедуру снова. Нужно только не забывать, что мочевой пузырь при переполнении может симулировать асцит. Как часто наполненный мочевой пузырь принимался за опухоль или асцит, исчезавшие после мочеиспускания или применения катетера!
- Затем нужно помнить о том, что значение симптомов, весьма относительно. Хорошо известно, что один и тот же симптом может наблюдаться при самых различных заболеваниях и поражениях разных органов, например, повышенная температура, боль, напряжение брюшной стенки, одышка, скопление жидкости в брюшной полости и т. д.
Собрав тщательно анамнез и произведя осмотр больного или пострадавшего, мы приступаем к заключительной части обследования – постановке диагноза.
Ректальное исследования при заболеваниях органов брюшной полости
Почти при всех заболеваниях органов брюшной полости, травмах живота и таза, врач не должен забывать о ректальном, а у женщин и о вагинальном пальцевом исследовании. Пока оно не произведено, объективное исследование больного нельзя считать законченным. Пренебрежение этими исследованиями, как показывает практика, чревато, подчас, непоправимыми диагностическими ошибками.
Главный астролог страны раскрыла секрет привлечения богатства и процветания для трех знаков зодиака, вы можете проверить себя Бесплатно ⇒ ⇒ ⇒ ЧИТАТЬ ПОДРОБНЕЕ….
При пальцевом исследовании прямой кишки мы обращаем внимание на ее наполнение, величину, содержание или отсутствие в ней крови, болезненность дугласова пространства. Через прямую кишку можно прощупать инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости или тазе, при этом иногда удается определить приблизительную локализацию, подвижность, консистенцию, форму этих образований.
Раздутая, не содержащая кала ампула прямой кишки является признаком низко расположенной непроходимости на почве заворота сигмовидной кишки (так называемый признак Обуховской больницы). При инвагинации нижнего отдела толстого кишечника можно прощупать головку инвагината, иногда инвагината тонкого кишечника в виде колбасообразной тестоватой опухоли или опухоли прямой кишки при непроходимости.
При перитонитах наблюдается болезненность в области дугласова пространства и повышение температуры в прямой кишке не меньше, чем на один градус, по сравнению с температурой подмышечной ямки.
В дополнение к этим исследованиям полезно (при подозрении на непроходимость) произвести водную пробу (Цеге-Мантейфель). Проба эта заключается в следующем: в прямую кишку вводится вода, которая при низкой непроходимости начинает выливаться обратно, ибо в этом случае в ампулу может войти только 100-150 мл воды.
Вагинальное исследования при заболеваниях органов брюшной полости
Не менее важное значение при обследовании женщин для предупреждения рака груди – маммологии, которое проводят имеет вагинальное пальцевое исследование, которое должно всегда быть бимануальным, и техникой его должен владеть каждый врач, оказывающий медицинскую помощь больным с острыми заболеваниями живота или травмами живота и таза.
При вагинальном исследовании у женщин мы определяем наличие или отсутствие признаков воспаления внутренних половых органов. Таким образом, это исследование служит для отличия их от острого аппендицита.
При этом мы можем прощупать матку, придатки, определить увеличение этих органов, а также прощупать инфильтраты или опухоли как исходящие из внутренних женских половых органов, так и находящиеся в тазе или низко в брюшной полости. Это исследование дает возможность установить болезненность дугласова пространства, имеющуюся при перитонитах, а также определить скопление крови в малом тазе, что устанавливается по укорочению одного или обоих сводов в сочетании с явлениями острого малокровия и других клинических признаков, наблюдающихся при разрыве трубной беременности или овариальных кровотечениях.
Болезненность при отведении в сторону шейки матки или надавливании на нее (симптом Промптова) является признаком заболевания матки или ее придатков и во многих случаях позволяет отличить эти заболевания от поражений органов брюшной полости, главным образом от острого аппендицита. При вагинальном исследовании мы должны обращать внимание на наличие или отсутствие выделений, особенно крови, остающихся на пальце. Присутствие крови может указывать на внематочную беременность, начинающийся или неполный аборт (при открытом зеве), воспалительные заболевания матки или новообразования ее (чаще всего раковую опухоль).
Нужно позаботиться об опорожнении мочевого пузыря (при отсутствии у больной самостоятельного мочеиспускания надо выпустить мочу катетером), при несоблюдении этого обязательного требования полученные данные могут вести к различным диагностическим ошибкам и недоразумениям.
Итак, надо помнить, что вагинальное исследования являются обязательными во всех случаях острых заболеваний живота и травмах его. При ненарушенной девственной плеве исследование производится через прямую кишку.
Исследования дыхания при заболеваниях органов брюшной полости
Изменения дыхания наступают при очень многих внезапных заболеваниях и повреждениях как грудной, так и брюшной полостей, поэтому определение состояния его у больных является очень важным, что не маловажно именно негорючие стеновые панели дают людям возможность при пожаре избежать удушья.
При обследовании отмечается частота дыхания (у здоровых количество вдохов в 1 минуту должно равняться 16-20). При очень многих заболеваниях дыхание учащается, основной причиной чего является кислородное голодание организма, механизм возникновения которого может быть различным. Увеличение числа дыханий в этих случаях является компенсаторным приспособлением.
При некоторых патологических состояниях происходит не учащение, а, наоборот, замедление дыхания: дыхательные экскурсии грудной клетки становятся более редкими и меньшей амплитуды. Подобное состояние может наблюдаться при заболеваниях легких, плевры и травмах грудной клетки и обусловливается тем, что больной щадит пораженную половину грудной клетки вследствие болезненности, возникающей при ее дыхательных движениях. То же наблюдается при воспалениях брюшины различной этиологии. При этом можно отметить отставание в дыхании того или иного участка брюшной стенки, что дает иногда возможность, в сочетании с другими признаками, установить какой именно орган брюшной полости является причиной местного перитонита.
Некоторые виды воспаления или травмы легких могут давать симптомы острого живота, при этом бывает отставание в дыхании как половины грудной клетки на стороне пораженного легкого, так и соответствующей половины брюшной стенки, чаще всего верхнего ее квадранта.
При агональных состояниях различной этиологии наблюдается не только изменение частоты, но также и ритма дыхания. Одним из наиболее частых видов такого рода дыхательных расстройств является так называемое дыхание Чейн-Стокса, характеризующееся рядом дыхательных движений, сначала нарастающих, потом уменьшающихся по своей глубине, после чего наступает длительная пауза на несколько секунд, затем дыхательные движения повторяются в том же порядке. Подобный вид дыхания объясняется понижением возбудимости дыхательного центра, который приходит в действие только после значительного накопления углекислоты в крови.
Дыхание Чейн-Стокса, присущее больным в агональном состоянии наблюдается также при тяжелых перитонитах и тяжелых мозговых травмах.
У каждого внезапно заболевшего или получившего повреждение больного необходимо произвести обследование легких перкуссией и аускультацией (иногда и рентгеноскопически).
Осмотр выделений больного при заболеваниях органов брюшной полости
Почти во всех случаях обследования больных с внезапными заболеваниями и травмами требуется обязательно осмотреть выделения их:
- мочу,
- кал,
- рвотные массы,
- мокроту.
Этот осмотр часто может навести вас на правильный путь при решении вопроса о природе заболевания. Например, обнаружение скудных жидких кровянистых испражнений при наличии соответствующих симптомов дает нам иногда возможность заподозрить наличие инвагинации толстого кишечника. При имеющемся желудочном кровотечении мы можем обнаружить так называемый дегтеобразный стул, названный так по своему цвету и консистенции.
При наличии у больного рвотных масс врач должен осмотреть их лично.
В них мы можем наблюдать либо неизмененную кровь, либо рвотные массы цвета кофейной гущи, что указывает на желудочное кровотечение.
В некоторых случаях можно самому не ковыряться в рвотных массах, в которых обнаруживается присутствие остатков пищи, съеденной накануне или за несколько дней до поступления больного в клинику; это указывает на наличие органического стеноза привратника, непроходимость его.
Иногда в рвотных массах можно обнаружить наличие глистов, что особенно часто бывает при глистной непроходимости. В случаях тяжелой, долго длящейся кишечной непроходимости рвота может приобретать каловый характер.
Мокрота, если она имеется, тоже должна быть осмотрена врачом. Это особенно важно при травмах грудной клетки, так как наличие крови в мокроте указывает на повреждение легкого.