Строго объективное изложение выявленных симптомов очень важно, потому что оно заставляет самого автора истории болезни при последующем чтении своей записи и при сравнении ее с новыми данными искать истинных причин, лежащих в основе этих симптомов, а тем самым помогает устанавливать правильное распознавание природы заболевания.
История болезни является документом, имеющим троякое значение:
- практическое,
- научное
- и юридическое.
Прежде всего, она является документом, в котором должно быть отражено все течение болезни, начиная с анамнеза и кончая эпикризом, т. е. исходом болезни и результатом лечения больного в данном лечебном учреждении. Все ее разделы должны быть написаны ясно, полно, хорошим и грамотным языком. Совершенно недопустимы никакие сокращения слов, кроме общепринятых, злоупотребление ими ведет часто к недоразумениям, подчас даже к курьезам.
Необходимо избегать в тексте истории болезни приставок русских падежных окончаний к латинским словам (например, был болен appendic’итом или в области ileo-coecal’ного угла); для общепринятых обозначений, например аппендицит, гастрит и т. д., следует употреблять русскую терминологию, при применении латинских слов писать их в латинской транскрипции.
Следует заменять иностранные выражения русскими и совершенно отказаться от, до сих пор, распространенных: defense musculaire, gargouillement, debridement и т. п., – заменив их словами: напряжение, урчание, обработка ран.
Наконец, каждая история болезни должна быть пригодной для научной разработки. И с этой точки зрения ее необходимо полно, четко и ясно излагать.
Важно и юридическое значение истории болезни
Ибо только на основании записи в ней можно судить о том, правильно ли проводилось лечение. Часто чрезмерно краткая, или неполная запись может служить предлогом для обвинения врача даже при правильном лечении больного или затруднить судебным органам вести расследование преступления (в судебно-медицинских случаях).
Первой частью всякой истории болезни является так называемая «паспортная часть» ее, помещающаяся на первой странице.
- В ней отмечается: № истории болезни по приемному журналу, год, месяц, число и час поступления больного.
- Желательно, чтобы отмечалось время поступления больного в приемный покой и в отделение (или операционную); это дает возможность оценивать работу приемного покоя и, кроме того, что еще более важно, особенно в неотложных хирургических случаях,- учитывать быстроту оказания хирургической помощи больному.
В соответствующих случаях на первой странице истории болезни на видном и всегда одном и том же месте (лучше вверху страницы) должна быть сделана отметка о введении противостолбнячной сыворотки, примерно так: противостолбнячная сыворотка – 1500 антитоксических единиц; подпись врача, фельдшера и\или медицинской сестры. Невыполнение этого простого требования может вести к очень неприятным и тяжелым медицинским и юридическим осложнениям которые можно не допустить.
Главный астролог страны раскрыла секрет привлечения богатства и процветания для трех знаков зодиака, вы можете проверить себя Бесплатно ⇒ ⇒ ⇒ ЧИТАТЬ ПОДРОБНЕЕ….
В паспортной части истории болезни должны быть отмечены затем – фамилия, имя, отчество, возраст больного, его подробный адрес и занятия, место работы и профессия.
Эти сведения должны быть получены у больного сразу же при поступлении; если он находится в бессознательном состоянии, то у родственников или лиц, доставивших его.
На первой же странице истории болезни должны быть приведены:
- диагноз направления врача поликлиники;
- предварительный клинический диагноз, установленный дежурным врачом стационара;
- окончательный отделения и послеоперационный.
В практике неотложной хирургии клинический диагноз ставится тотчас при поступлении больного (иногда в течение первого часа) и является руководством к действию для хирурга. На той же странице истории болезни должна быть отмечена операция – начало (время), характер ее и длительность.
На второй странице истории болезни начинается изложение клинической части ее, т. е. анамнеза, объективных данных.
Историю болезни необходимо начинать с анамнеза данного заболевания. Вначале приводятся жалобы больного в данный момент, затем история возникновения болезни. Например: больной доставлен (машиной скорой помощи, пришел сам, доставлен каким-нибудь другим транспортом) с жалобами на боли в правой подвздошной области. Боли начались у больного вчера в 8 часов вечера, т. е. за 26 часов до поступления и т. д.
После этого идет подробное изложение в истории болезни, характера жалоб и всех обстоятельств, предшествовавших или сопутствующих данному внезапному заболеванию или повреждению.
Затем излагаются сведения о перенесенных больным в прошлом заболеваниях (anamnesis vitae), о вредных привычках его (курение и употребление алкоголя), о болезнях его родителей. У женщин отмечаются сведения:
- о менструации,
- о патологических кровотечениях при их наличии,
- о перенесенных гинекологических заболеваниях,
- о нормальных или преждевременных родах,
- выкидышах и т. д.
Вслед за анамнезом переходим к объективным данным в истории болезни, изложение которых во всех случаях должно начинаться с описания общего состояния больного. Оно определяется обычно как «очень тяжелое», «тяжелое», «средней тяжести», «удовлетворительное» и «хорошее». Отмечается положение тела больного – свободное или вынужденное. Описывается цвет кожных покровов (наличие рубцов) и слизистых оболочек, а также пульс, дыхание, температура.
Затем излагаются данные о состоянии органов грудной клетки и брюшной полости, о состоянии лимфатической системы (увеличения лимфатических узлов). Фиксируются данные, полученные при исследовании прямой кишки и гинекологическом обследовании у женщин.
После этого мы приступаем к описанию в истории болезни местных изменений, т. е. так называемых «locus morbi», или иначе «status praesens localis».
Этим и кончается изложение объективных данных в истории болезни, выявленных при нашем обследовании.
Необходимо избегать таких выражений, как, например: «в легких ничего патологического не обнаружено» или «сердце в нормальных границах», или, еще проще, «сердце – N». Нужно всегда указывать точно результаты перкуссии, аускультации и пальпации.
Очень часто также при описании в истории болезни, объективных данных совсем не отмечают результаты обследования, если при этом не находят патологических изменений, так, например, ничего не упоминается о состоянии печени, селезенки или почек, если они не увеличены и не прощупываются. Это неправильно.
Все данные анамнеза, объективного обследования, а также лечебные мероприятия и состояние больного в дальнейшем должны быть тщательно документированы в истории болезни. Важными и обязательными документами являются также: операционный журнал и журнал переливаний крови.
Неправильная или неполная запись в историю болезни делает невозможным контроль над лечебными мероприятиями, регистрацию дальнейших клинических изменений и принятие соответствующих мер, а в последующем лишает возможности проводить научную разработку их когда можно провести полный анализ документов.
Овладение искусством первоначальной записи и дальнейшего ведения истории болезни
Является особенно важным при острых хирургических заболеваниях, где, с одной стороны, требуется быстрота обследования в целях максимального сокращения времени, между моментом поступления больного, и моментом оказания ему окончательной помощи, а с другой стороны, наблюдаются быстрые перемены в состоянии больного, требующие, однако, своего правильного письменного отражения для того, чтобы иметь возможность по ходу развития болезни, и появления тех или иных симптомов поставить правильный диагноз заболевания или повреждения.
Не записанные в в историю болезни сразу отдельные детали анамнеза и объективного обследования становятся часто безвозвратно потерянными, так как состояние больного или пострадавшего может стать тяжелым или резко измениться в течение короткого времени.
Записываемый в историю болезни диагноз должен вытекать из объективных данных и обусловливаться ими. Все обнаруженное у больного должно быть изложено таким образом, чтобы всякий читающий историю болезни мог, не видя больного, получить представление о его болезни.
Нельзя при изложении в в истории болезни объективных данных описывать обнаруженные патологические сдвиги в виде готовых диагнозов, например, что «у больного имеется асцит», а нужно указать, что «при перкуссии живота определяется притупление в отлогих частях его, перемещающееся при перемене положения больного (асцит?)»; нельзя писать:
- прощупывается увеличенный желчный пузырь,
- определяется гематома,
- определяется перелом кости,
потому что «увеличенный желчный пузырь» может оказаться опухолью (раком) поперечной ободочной кишки или привратника, «перелом» – вывихом, «асцит» – переполненными жидким содержимым кишечными петлями или переполненным мочой мочевым пузырем. Вывод можно сделать лишь после объективного изложения патологических явлений, что даст возможность читающему в историю болезни, вывести заключение о правильности истолкования его.
История болезни заканчивается эпикризом
Эпикриз является кратким описанием всего течения болезни, начиная с первых симптомов ее, обнаруженных при поступлении больного в стационар, до момента выздоровления или смерти больного; должны быть указаны все произведенные ему оперативные вмешательства и, наконец, состояние его при выписке из лечебного заведения. В эпикризе должна быть дана краткая мотивировка предпринятых оперативных вмешательств или отказ от них (при безнадежно тяжелом состоянии или нецелесообразности их).
В случае смерти больного или пострадавшего эпикриз должен, кроме уже перечисленного, давать ясную картину обстоятельств смерти, а также основную и непосредственную причину ее. Часто врачи, например, пишут, что смерть последовала от прогрессирующего падения сердечной деятельности или отека легких, т. е. приводят обстоятельства, являющиеся обязательными для смертных случаев. Это, конечно, не является посмертным диагнозом или диагнозом причины смерти. Важно как для самого лечащего врача, так и для прозектора выяснить истинную причину этого прогрессирующего падения сердечной деятельности или отека легких, в основе которых лежит чаще одно из следующих осложнений: шок, перитонит, сепсис, кровотечение, острая сердечная недостаточность, воспаление легких или эмболия (мозговых или легочных сосудов). Попытка установить посмертный диагноз заставляет врача еще раз пройти диагностический путь и проанализировать мероприятия, проведенные им, а равно и причины в случаях отказа от них.
Процент совпадения или несовпадения правильно формулированных посмертных диагнозов является показателем качества работы врача, а стремление к их правильной логической обоснованности – хорошей диагностической школой для него.
В заключение надо сказать, что советуют при составлении истории болезни врач должен соблюдать следующие правила:
- объективно излагать все обнаруженное при обследовании больного;
- полностью описывать состояние каждого органа, даже если при этом не обнаруживается никаких патологических изменений его;
- мотивировать все свои действия (предпринимаемую операцию, откладывание или отказ от нее).
Выполнение этих основных требований даст возможность в большинстве случаев ставить правильный клинический диагноз и выработать правильные показания к своевременному и рациональному оперативному вмешательству. Написанная таким образом история болезни дает возможность пользоваться ею и как научным документом большой ценности. Считаем необходимым для общей ориентировки молодых врачей дать схемы историй болезни по наиболее важным разделам острой хирургической патологии.